お問合せ

AKKこうちへのご連絡、お問い合わせにはこちらのフォームをご利用ください。

    ご用件をお選びください (必須)

    AKK高知についてホームページについてその他

    お問合せ内容 (必須)

    お名前 (必須)

    メールアドレス (必須)

    郵便番号

    -

    郵便番号を入力しますと町名まで自動入力されます。

    都道府県

    市区町村

    番地

    電話番号

    ご関係

    依存症者ご家族依存症者のご友人依存症者のご親戚依存症者ご本人医療関係の方福祉関係の方行政関係の方その他

    その他の場合は次の項に具体的にご記入ください

    ご関係(その他)

    アディクションの種類

    お酒パチンコ競輪競馬薬物ゲームインターネット買い物人間関係その他

    その他の場合は次の項に具体的にご記入ください

    アディクションの種類(その他)